قبل از پر کردن آزمون، این نکات را بخوانید طبیب توسط اطلاعات این فرم، برنامه درمانی شما را تدوین میکند، پس لطفا سوالهای فرم را با حوصله و دقت جواب دهید.پاسخ به سوالهای با عنوان ضروری، الزامی است و در صورت جواب ندادن، ارسال فرم با اخطار روبرو میشود!بعد از پرکردن و پرداخت و ارسال آزمون، اطلاعات توسط تیم درمانی طبیس بررسی شده و از طریق تماس تلفنی با شما در ارتباط خواهیم بود.در صورتی که در ارسال فرم یا پرداخت مشکلی داشتید به شماره واتساپ یا ایتا پشتیبانی مجموعه پیام دهید. 09029127050 فیلد های "(ضروری)" اجباری هستند مشاوره درمانی تخصصی قیمت: از کجا با فرم مشاوره طبیس آشنا شدید؟قبلا هم ویزیت شده بودماینستاگراماز طریق سایتمعرفی دوستانجنسیت خانم آقای نام و نام خانوادگی بیمار(ضروری) اسم تاریخ تولد YYYY slash MM slash DD سن شما در درمان شما موثر است.تلفن همراه(ضروری)حدیالامکان شماره همراهی که دارای پیامرسان اینترنتی بوده و جوابگوی تماس تلفنی باشدمحل سکونت(ضروری) استان خود را انتخاب کنیدآذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان شهر شغل یا فعالیتی که بیشتر به آن مشغول هستیدوزنقد (سانتی متر)وضعیت تاهل (ضروری) متاهل مجرد هر گونه بیماری و مشکلات جسمی و روحی و جواب آزمایش و داروهایی شیمیایی و گیاهی که الان استفاده می کنید را بنویسید.(ضروری)بخش مزاجشناسی تخصصی اعضای بدن1_ بدن شما از نظر سردی و گرمی چگونه است؟ (خودتان حس گرمی میکنید یا سردی؟) 1. خیلی احساس سرما دارم 2. کمی احساس سرما دارم 3. برایم فرقی ندارد 4. کمی احساس گرما دارم 5. خیلی احساس گرما دارم 2_ مقدار موی دست، سینه،شکم و موهای زائد شما نسبت به همسنها و همجنسان خود چگونه است؟ 1 . موی خیلی کمتری دارم 2. کمی کمتر از بقیه 3. فرقی ندارم 4. کمی بیشتر از بقیه 5 . موی خیلی بیشتری دارم 3_ سرعت رشد موهای شما نسبت به دیگران چگونه است؟ 1 . خیلی کند 2. کمی کندتر از بقیه 3. معمولی 4. کمی سریعتر از بقیه 5. خیلی سریع 4_ موهای شما نسبت به دیگران ضخیم و پرپشت است یا نازک و کم پشت؟ 1 . نازک و کم پشت 2. کمی کمپشتتر از بقیه 3. معمولی است 4. کمی پرپشتتر از بقیه 5. کاملا ضخیم و پرپشت 5_ رنگ طبیعی موی سر و بدن شما مشکی است یا طلایی روشن؟ 1 . خیلی روشن و طلایی 2. کمی روشن 3. نه خیلی روشن نه خیلی تیره 4. کمی تیره 5 . خیلی مشکی 6_ رگهای دست برجسته و پهن است یا باریک و پنهان؟ 1 . رگها کاملا پنهان 2. رگ ها کمی پنهان 3. نه خیلی برجسته و نه خیلی پنهان 4. رگ ها کمی برجسته 5 . رگها خیلی برجسته و بیرون زده 7_ در فصول سرد سال راحتتر هستید یا فصول گرم؟ 1 . فقط فصول سرد راحت هستم 2. در فصول سرد کمی راحت تر از فصول گرم هستم 3. برایم فرقی ندارد 4. در فصول گرم راحتتر از فصول سرد هستم 5 . فقط فصول گرم راحت هستم 8_ در هوای گرم بیشتر اذیت میشوید یا در هوای سرد؟ 1 . فقط در هوای سرد اذیت میشوم 2. در هوای سرد بیشتر از هوای گرم اذیت میشوم 3. برایم فرقی ندارد 4. در هوای گرم بیشتر از هوای سرد اذیت میشوم 5 .فقط در هوای گرم اذیت میشوم 9_ تند و پرانرژی صحبت میکنید یا آرام و شمرده؟ 1 . خیلی آرام و شمرده 2. کمی آرام 3. معمولی 4. کمی سریع 5 . خیلی تند و پرانرژی 10_ هنگام انجام کارها، سریع و چابک عمل میکنید یا خونسرد و آهسته؟ 1 . خیلی خونسرد و کند 2. کمی کند و آهسته 3. معمولی 4. کمی سریع 5 . خیلی سریع و چابک 11_ رنگ ادرار شما چگونه است؟ 1. تقریبا بدون رنگ مثل آب 2. زرد کم رنگ 3. معمولی 4. زرد تقریبا پر رنگ 5 . زرد خیلی پررنگ رو به قهوهای 12_ آیا با فعالیت یا در هوای گرم زود عرق میکنید؟ 1 . خیلی به ندرت عرق میکنم 2. معمولا با فعالیت زیاد، کمی عرق میکنم 3. به اندازه معمولی عرق میکنم 4. تقریبا با فعالیت کم، زود عرق میکنم 5 . خیلی زود عرق میکنم 13_ آیا در هوای سرد یا در خواب عرق میکنید؟ 1. اصلا 2. کمی 3. نه خیلی زیاد نه خیلی کم 4. تقریبا زیاد 5. خیلی زیاد 14_ رنگ و بوی عرق شما چگونه است؟ 1. بدون رنگ و بو 2. بو و رنگ خیلی کم 3. بو و رنگ معمولی 4. بو و رنگ تقریبا زیاد 5 . خیلی زرد و بوی تند و تیز 15_ شما به غذای سردی علاقه بیشتری دارید یا غذاهای گرم مزاج؟ 1 . فقط سردی (مثل خیار، ماست، دوغ، آلو، ترشیهاو...) 2. غذای سردمزاج را بیشتر از گرممزاج میپسندم 3. برایم فرقی ندارد 4. غذای گرم مزاج را بیشتر از غذای سردمزاج میپسندم 5 . فقط گرمیها (مثل خرما، شیرینیجات، غذای پرادویه یا تند و...) 16_ مدفوع شما از نظر قوام چگونه است؟ 1 . خیلی شل (اسهال) 2. کمی شل 3. نه خیلی شل و نه خیلی سفت 4. کمی سفت 5 . خیلی خشک و سفت 17_ میل جنسی شما چگونه است؟ (اختیاری) 1. خیلی کم 2. تقریبا کم 3. نه خیلی زیاد نه خیلی کم 4. تقریبا زیاد 5. خیلی زیاد 18_ شخصیت شما اجتماعی است یا تودار؟ 1. خیلی تودار و ساکت 2. کمی ساکت 3. نه خیلی پرحرف نه خیلی ساکت 4. تقریبا پرحرف و اجتماعی 5. خیلی اجتماعی و پرحرف 19_ قسمت های گوشتی بدنتان (مثل ران و بازو و شکم) از نظر نرمی و سفتی چگونه است؟ 1. خیلی نرم و لرزان 2. تقریبا نرم 3. نه خیلی نرم نه خیلی سفت 4. تقریبا سفت 5. خیلی سفت و ماهیچهای 20_ موهای شما لخت و صاف است یا مجعد و فرخورده؟ 1. خیلی صاف 2. تقریبا صاف و کمی فر 3. نه خیلی صاف و نه خیلی فرخورده 4. تقریبا فر و کمی صاف 5. خیلی فر و مجعد 21_ از نظر حجم بدن، نسبت به هم سن های خود چگونه هستید؟ 1. خیلی ریز و لاغر 2. کمی لاغرتر و ریزتر از بقیه 3. با بقیه فرقی ندارم 4. کمی درشتتر از بقیه 5. خیلی درشت و چاق 22_ چقدر تحمل گرسنگی را دارید؟ 1. اصلا ندارم 2. کمی تحمل میکنم 3. تحملم نه خیلی کم و نه خیلی زیاد است 4. تقریبا تحملم زیاد است 5. هرچقدر بخواهم تحمل میکنم 23_ نسبت به فعالیت و همسنهای خود چقدر غذا میخورید؟ 1. خیلی کم 2. مقداری کمتر از بقیه 3. به اندازه همسنهای خودم 4. مقداری بیشتر از بقیه 5. خیلی زیاد 24_ نسبت به دیگران، زود خوابتان میبرد یا سخت به خواب میروید؟ 1. خیلی زود و به راحتی میخوابم 2. تقریبا زود میخوابم 3. نه خیلی زود و نه خیلی سخت 4. تقریبا به سختی میخوابم 5. خیلی به سختی میخوابم 25_ خوابتان سنگین است یا سبک؟ 1. با کوچکترین صدا بیدار میشوم 2. تقریبا سبک است 3. نه خیلی سبک و نه خیلی سنگین 4. تقریبا سنگین است 5. توپ هم بیدارم نمیکند 26_ پس از بیداری، راحت از رختخواب بلند میشوید یا سخت؟ 1. اصلا نمیتوانم از رخت خواب بلند شوم 2. کمی سخت از رختخواب بلند میشوم 3. نه خیلی سخت است و نه خیلی راحت 4. تقریبا به راحتی بلند میشوم 5. خیلی راحت از رختخواب بلند میشوم 27_ زود عصبانی میشوید یا خیر؟ 1. خیلی زود عصبانی میشوم 2. تقریبا زود 3. نه خیلی زود و نه خیلی دیر 4. تقریبا دیر عصبانی میشوم 5. خیلی خونسرد هستم و عصبانی نمیشوم 28_ مدت زمان خواب شما در روزهای عادی چقدر است؟ کمتر از 6 ساعت بین 6 تا 8 ساعت بیشتر از 8 ساعت 29_ در روز چندبار دفع مدفوع دارید؟ هر سه روز و بیشتر یک بار هر دو روز یک بار یک بار در روز حداقل دو بار و بیشتر 30_ با خوراکیهای گرم مزاج مشکل دارید یا خوراکی سرد مزاج؟ با خوردن گرمیجات، جوش میزنم، خارش پیدا میکنم یا سایر مشکلات با خوردن سردیجات، دچار سستی، کسلی، نفخ یا مشکلات دیگر میشوم با خوردن گرمی یا سردی مشکلی ندارم هم با مصرف گرمیجات و هم سردیجات مشکل پیدا میکنم 31_ پوست صورت شما نسبت به دیگران چگونه است؟ سفید سرخ گلگون گندمی مایل به زرد سبزه 32_ رنگ سفیده چشم شما چگونه است؟ کاملا سفید متمایل به زردی متمایل به قرمزی 33_ شکل کلی بدن شما چگونه است؟ قفسه سینه پهنتر از کمر و باسن (شکل گلدان) باسن بزرگتر از قفسه سینه و کمر (شکل گلابی) قفسه سینه و باسن بزرگتر از کمر (کمر باریک) قفسه سینه و کمر، بزرگتر از باسن قفسه سینه، باسن و کمر، یک اندازه بخش مزاجشناسی بیماری34_ اگر نسبت به قبل تغییرات خاصی دارید همراه با زمان آن را برای ما بنویسید (مثلا تا یک سال پیش سرمایی بودید الان گرمایی شدید)35_ خوراکیهایی که بیش از دوبار در هفته استفاده میکنید انتخاب کنید. نان باگت (ساندویچی) فست فود غذای رستوران کنسروهای آماده و غذاهای از قبل مانده نوشابه، دلستر و نوشیدنیهای گازدار برنج غذاهای خیلی چرب و پرادویه اگر خوراکیهای دیگری را زیاد استفاده میکنید بنویسید.36_ هضم غذا برای شما چگونه است؟ غذا سر دلم میماند بعد از غذا نفخ میکنم بعد از هر غذا زیاد آروغ میزنم در مدفوع مواد هضم نشده هست اکثرا بعد از غذا ترش میکنم (رفلاکس معده دارم) وقتی گرسته میشوم معده درد میگیرن مشکل دیگری در هضم غذا دارید؟37_ مشکلات فکری و روحی... کینه به دل میگیرم منفی باف شدهام زود عصبانی میشوم دلشوره و اضطراب دارم افسرده هستم و کمتر از چیزی لذت میبرم قدرت نه گفتن ندارم و بیشتر سعی میکنم دیگران را راضی نگه دارم مرتب به مسائل جنسی فکر میکنم مشکل دیگری از لحاظ روحی دارید؟38_ مشکلات پوست صورت و بدن پوستم نسبت به قبل تیرهتر شده نسبت به بقیه خال و کک و مک بیشتری دارم پوستم خیلی خشک است پوستم زرد رنگ است از درون حس گرما و گرگرفتگی دارم اما پوستم داغ نیست پوستم خیلی سفید و بیروح است نسبت به دیگران پوستم سردتر است مشکل دیگری در پوست صورت و بدن خود دارید؟39_ مفاصل و استخوانها مفاصلم خشک است و گاهی هنگام حرکت، صدا میدهد درد مفاصل دارم مشکل دیگری در مفاصل و استخوان ها دارید؟40_ مشکلات مو (میتوانید چند گزینه انتخاب کنید) موهای خشک دارم موهای چرب دارم ریزش موهایم بیشتر از جلوی سر است ریزش موهایم از وسط سر است مشکل دیگری در موهایتان دارید؟41_ میزان انرژی و جنب و جوش نسبت به دیگران خیلی خسته و بیحال هستم گاهی پرانرژی و گاهی بیحال هستم خیلی پرجنب و جوش هستم 42_ مشکلات ادرار (میتوانید چندگزینه و یا هیچ گزینهای انتخاب نکنید) سوزش هنگام ادرار دارم ادرار زیادی دارم دفعات زیادی ادرار میکنم بدون عنوان43_ مشکلات جنسی خیلی زود ارضا میشوم اکثرا ارضا نمیشوم مشکل نعوذ دارم درد هنگام آمیزش دارم خشکی زیاد واژن رطوبت و ترشحات نسبتا زیاد واژن عفونت رحم (خروج مواد سفید و پنیری از واژن، خارش واژن و...) 44_ وضعیت آب دهان آب دهانم در خواب بیرون میریزد زود تشنه میشوم خلط پشت گلو دارم به ندرت تشنه میشوم 45_ مشکلات مختلف دیگر سرگیجه هنگام بلند شدن از زمین حساسیت فصلی، حساسیت به بعضی چیزها زود خواب رفتن دست و پا 46_ دوران قاعدگی شما چگونه است؟ (فاصله اولین روز خونریزی تا خونریزی پریود بعدی) کمتر از 21 روز بیشتر از 31 روز 47_ در عادت ماهیانه (قاعدگی یا پریودی) کدام موارد زیر را تجربه میکنید؟ یائسه هستم درد پریودی خون پریودی کم است خون پریودی خیلی زیاد است خون پریودی لخته و تیره خون پریودی خیلی روشن و کمرنگ تهوع پریودی بین مشکلاتی که دارید، از کدام بیشتر رنج میبرید و میخواهید زودتر برطرف شود؟(ضروری)ارسال عکس آزمایشات، عکس زبان و چشم و روی دست اگر برگه آزمایش دارید، برای بررسی توسط پزشک ارسال بفرمایید. ................................................................................. عکس ها، واضح و با کیفیت باشد.(بهتر است شخص دیگری این عکس را از شما بگیرد). ................................................................................. در محیط اتاق و با نور طبیعی عکس بگیرید و از نور لامپ و فلش موبایل استفاده نکنید. ................................................................................. عکس زبان: لازم نیست برای بیرون آوردن زبان خیلی تلاش کنید اما موقع عکس گرفتن دهان را زیاد باز کنید تا زبان کاملا در عکس باشد. ................................................................................. عکس از چشم: با انگشت خود، پلک پایینی را کمی پایین بکشید تا سرخی پشت پلک مشخص شود و از این سرخی عکس بگیرید.امکان ارسال عکس آزمایشات، عکس زبان و چشم و روی دست خود را دارید؟ همینجا ارسال میکنم به این شماره در نرم افزار ایتا یا روبیکا ارسال میکنم. 09300956453 برای بررسی دقیق تر، از زبان، چشم و روی دست خود عکس بگیرید و همینجا آپلود کنید. فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل حداکثر اندازه فایل: 200 MB. اگر امکان بارگذاری عکس را ندارید، میتوانید عکسها را به این شماره در نرم افزار ایتا یا روبیکا ارسال بفرمایید. 09300956453کد ملی (برای ایجاد نسخه الکترونیکی توسط پزشک)تخفیفاگه کد تخفیفی دارید همینجا وارد کنید